Внематочная беременность

Внематочная беременность – это имплантация и развитие зародыша вне полости матки. Другое название этой патологии – эктопическая беременность. Развитие плода вне матки невозможно, и такая беременность неизбежно прерывается. Патология представляет серьезную опасность для женщины и при отсутствии квалифицированной помощи может привести к летальному исходу.

Классификация

Выделяют несколько вариантов эктопической беременности:

• Трубная – плодное яйцо прикрепляется и развивается в просвете одной из маточных труб.
• Яичниковая – эмбрион имплантируется на поверхности или внутри яичника.
• Брюшная – плодное яйцо развивается в брюшной полости.

Гинекологам чаще всего приходится иметь дело с трубной беременностью. Эта форма патологии в свою очередь разделяется на три варианта по месту прикрепления плодного яйца:

• ампулярная;
• истмическая;
• интерстициальная.

Брюшная беременности может быть первичной и вторичной. При первичной брюшной беременности плодное яйцо изначально имплантируется в брюшной полости. Вторичная возникает в том случае, если зародыш переместился из маточной трубы или с поверхности яичника. Яичниковая и брюшная беременность встречаются крайне редко.

В гинекологической практике известны случаи одновременного формирования маточной и эктопической беременности (один случай на 30 000 беременностей) В момент овуляции образуется две яйцеклетки, и каждая из них оплодотворяется сперматозоидом. Один зародыш благополучно достигает матки и имплантируется в ее стенку, тогда как другой застревает в просвете фаллопиевой трубы. При своевременно оказанной помощи удается сохранить нормально развивающуюся беременность. Гибель эмбриона, оставшегося в просвете маточной трубы, неизбежна.

Причины

По статистике максимальный рост числа внематочной беременности в последние годы отмечается среди женщин старше 35 лет. Возможно, это объясняется увеличением частоты поздней беременности или иными причинами, не связанными с возрастом.

Точные причины внематочной беременности выявить удается далеко не всегда. Во многих случаях отмечается влияние одного или нескольких значимых факторов риска:

• предшествующие аборты и выкидыши;
• воспалительные заболевания матки и придатков;
• операции на органах брюшной полости;
• спаечный процесс малого таза;
• аномалии развития женских половых органов;
• эндометриоз;
• опухоли матки и придатков;
• применение ВМС (внутриматочной спирали);
• эндокринные нарушения;
• ИППП.

Основную роль в развитии внематочной беременности играют воспалительные заболевания органов малого таза: эндометрит и сальпингоофорит. Такая патология возникает на фоне не вылеченной вовремя инфекции влагалища и шейки матки, а также как результат перенесенного аборта. Даже однократное выскабливание полости матки в ходе искусственного аборта или при выкидыше провоцирует развитие хронического воспаления и возникновения спаечного процесса в области таза.

Интересные факты:

1. После предшествующей внематочной беременности и проведении органосохраняющей операции риск последующей эктопической беременности возрастает до 25%.
2. После перенесенного хламидиоза риск развития хронического бессимптомного сальпингоофорита и внематочной беременности выше, чем при других половых инфекциях.
3. Не исключено развитие внематочной беременности после стерилизации, проведенной путем коагуляции маточных труб или при их перевязке.
4. Риск внематочной беременности после стерилизации выше, чем на фоне использования других методов контрацепции.
5. При наступлении беременности на фоне ВМС она с большой долей вероятности будет внематочной.
6. Вероятность внематочной беременности при ЭКО выше, чем при зачатии ребенка естественным путем.
7. Риск эктопической беременности у курящих женщин увеличивается в два раза.
8. Вероятность внематочной беременности выше у женщин, уже рождавших или делавших аборты. Только 10% случаев патологии приходится на первую беременность.

Механизмы развития

В норме оплодотворенная яйцеклетка должна без особых проблем пройти по маточной трубе и на 7-8 день после зачатия имплантироваться в стенку матки. Такое движение плодного яйца обеспечивается активной перистальтикой фаллопиевой трубы, активностью ее ресничек и иными факторами. При патологии функция маточной трубы нарушается. Воспалительный процесс приводит к образованию спаек в просвете, что в свою очередь мешает продвижению плодного яйца к матке. Различные опухоли, кисты, очаги эндометриоза также препятствуют имплантации в полости матки.

Плодное яйцо, не попавшее до 7 дня в полость матки, пытается прикрепиться к стенке маточной трубы, поверхности яичника или в ином пространстве. На начальных этапах зародыш благополучно развивается в неположенном месте. В организме женщины вырабатываются соответствующие гормоны, и запускаются все характерные для беременности изменения. Со временем отмечается нехватка питательных веществ, нарушается развитие эмбриона. Вне полости матки нет условий для развития плода, и он погибает. Гибель эмбриона сопровождается усилением перистальтики маточных труб, кровотечением и развитием иных типичных проявлений.

Симптомы

На начальных этапах внематочная беременность практически не отличается от ее нормального течения. Женщина отмечает появление всех типичных симптомов:

• задержка менструации;
• развитие токсикоза: появление тошноты и рвоты по утрам или в течение всего дня;
• общая слабость и сонливость;
• пристрастие к непривычной пище;
• усиление или снижение аппетита;
• непереносимость резких запахов;
• увеличение и болезненность молочных желез.

Появление типичных для беременности симптомов объясняется выработкой ХГЧ и усиленным синтезом прогестерона. Многие женщины отмечают, что указанные признаки выражены слабо или вовсе отсутствуют (по сравнению с предыдущими маточными беременностями).

Эктопическая беременность в большинстве случаев прерывается в I триместре, что сопровождается появлением следующих симптомов:

• кровянистые выделения из половых путей;
• боль внизу живота, отдающая в пах, прямую кишку, крестец, бедро, поясничную область.

Возникновение этих симптомов на фоне задержки менструации является тревожным признаком и требует обязательной консультации врача. Необходимую помощь можно получить у гинеколога на личном приеме.

Трубная беременность протекает по одному из двух сценариев:

• прогрессирующая;
• нарушенная.

Клинические проявления и подходы к лечению будут отличаться в зависимости от формы эктопической беременности.

Прогрессирующая трубная беременность

В этом варианте внематочная беременность вызывает в организме женщины те же самые изменения, что и маточная. После задержки менструации отмечается нагрубание молочных желез, тошнота и рвота, а также другие типичные симптомы. При осмотре врач замечает увеличение матки, цианоз слизистой оболочки половых органов. Тест на беременность будет положительным. При этом отмечается появление симптомов, указывающих на высокую вероятность расположения плода вне матки:

• уровень ХГЧ в крови несколько ниже нормы;
• матка увеличена, но ее размеры не соответствуют предполагаемому сроку беременности;
• в области придатков пальпируется округлое болезненное образование.

Окончательный диагноз ставится после проведения УЗИ. В особых случаях показана лапароскопия.

Прогрессирующая трубная беременность – повод для госпитализации в стационар. За женщиной устанавливается круглосуточное наблюдение, так как в любой момент беременность может прерваться. Лечение только хирургическое – удаление плодного яйца. Сохранить внематочную беременность невозможно.

Нарушенная трубная беременность

Прервавшаяся трубная беременность проходит по одному из двух вариантов:

• разрыв трубы;
• трубный аборт.

Предсказать заранее, как именно пойдет патологический процесс, не представляется возможным.

Разрыв фаллопиевой трубы

Состояние возникает внезапно и характеризуется появлением таких симптомов:

• острая сильная боль внизу живота;
• иррадиация боли в прямую кишку;
• выраженная слабость;
• холодный пот;
• бледность кожных покровов;
• снижение артериального давления;
• учащение пульса.

Возможна кратковременная потеря сознания. При разрыве трубы происходит кровоизлияние в брюшную полость. Тяжесть состояния женщины будет связана с величиной кровопотери.

При появлении первых признаков разрыва трубы следует вызвать «скорую помощь». Дальнейшая диагностика проводится в стационаре. При осмотре врач обращает внимание на вздутие живота, напряжение мышц брюшной стенки. Бимануальное исследование на гинекологическом кресле проводится очень осторожно, чтобы не спровоцировать болевой шок и усиление кровотечения.

Кровянистые выделения при разрыве трубы возникают спустя 1-2 часа. Выделения темно-красные, не слишком обильные – их объем не соответствует реальной величине кровопотери. Спустя несколько часов начинается отторжение внутренней оболочки матки за счет резкого изменения уровня гормонов в крови. В этот период отмечается некоторое улучшение общего состояния женщины, но это только видимость. Внутреннее кровотечение нарастает, развивается геморрагический шок. При отсутствии адекватной помощи женщине грозит гибель.

Трубный аборт

Симптомы трубного аборта возникают на фоне обычных признаков беременности в срок 4-6 недель. После незначительной задержки менструации возникают:

• схваткообразные боли внизу живота (чаще с одной стороны);
• скудные кровянистые выделения из половых путей (отторжение децидуальной оболочки матки).

Общее состояние женщины может быть довольно стабильным. Трубный аборт протекает длительно и не всегда сопровождается выраженными клиническими проявлениями. Отслоившееся плодное яйцо небольшими порциями попадает в брюшную полость. Дальнейшее течение болезни будет зависеть от величины кровопотери. При повторном кровотечении состояние женщины резко ухудшается, что требует обязательной госпитализации в стационар.

Шеечная беременность

Шеечная беременность – это прикрепление плодного яйца в области шейки матки. Развитие эмбриона возможно только в полости матки – в дне или на одной из доковых стенок. Здесь создаются благоприятные условия для существования плода, обеспечивается нормальный кровоток, снабжение ребенка кислородом и питательными веществами. На слизистой оболочке шейки матки таких условий нет, и такая беременность обречена.

Выявление шеечной беременности обычно происходит только в момент выкидыша на фоне обильного кровотечения. Своевременное проведение УЗИ позволяет обнаружить проблему на ранних сроках и принять необходимые меры. Шеечная беременность грозит высоким риском массивного кровотечения и развитием геморрагического шока. Единственным методом спасти женщину порой является экстирпация матки.

Диагностика

Для выявления внематочной беременности проводится:

Гинекологический осмотр

Во время осмотра врач обращает внимание на следующие симптомы:

• типичные изменения, возникающие во время беременности (цианоз слизистой оболочки половых путей и др.);
• незначительное увеличение матки (размеры матки не соответствуют сроку беременности по дате последней менструации;
• обнаружение в области придатков с одной стороны болезненного тестоватого образования;
• появление кровянистых выделений.

При прервавшейся трубной беременности отмечается нарушение общего состояния женщины и иные признаки внутрибрюшного кровотечения. Пальпация будет резко болезненной. Подозрение на внематочную беременность по данным гинекологического осмотра – повод для прицельного обследования пациентки. Все диагностические мероприятия должны быть выполнены в кратчайшие сроки.

Анализ крови на ХГЧ

Кровь на исследование берется из вены в любое время дня. При внематочной беременности уровень ХГЧ будет несколько ниже нормы. Аптечный тест на беременности будет положительным (выявляет ХГЧ в моче).

Ультразвуковое исследование

УЗИ – самый достоверный способ выявить внематочную беременность на ранних сроках (в том числе прогрессирующую). При проведении УЗИ врач оценивает локализацию плодного яйца и выявляет сопутствующие заболевания. Сочетание трансвагинального УЗИ и определение b-ХГЧ является золотым стандартом в диагностике внематочной беременности и позволяет обнаружить патологию уже на сроке 3-4 недели (до задержки менструации).

Лапароскопия

В сложных случаях при необходимости достоверно выставить диагноз проводится диагностическая лапароскопия. В ходе операции хирург делает небольшие проколы на передней стенке живота и вводит инструмент через образовавшиеся отверстия. Информация о состоянии органов малого таза выводится на экран. Доктор внимательно осматривает матку и придатки, после чего выставляет диагноз. При выявлении эктопически расположенного эмбриона объем операции расширяется, и диагностическая процедура переходит в лечебную.

Принципы лечения

Оперативное вмешательство – единственный метод лечения внематочной беременности. Существование плода вне полости матки невозможно. Рекомендуется проводить операцию как можно раньше после выставления диагноза. В любой момент эктопическая беременность может прерваться, что грозит развитием кровотечения и других осложнений. Без оказания квалифицированной медицинской помощи женщине грозит гибель.

Варианты хирургического вмешательства при трубной беременности:

• сальпинготомия – пересечение маточной трубы;
• сальпиногэктомия – удаление маточной трубы.

Сальпинготомия показана при таких условиях:

• размеры плодного яйца до 5 см;
• расположение эмбриона в ампулярном или истмическом отделе трубы;
• стабильное состояние женщины;
• желание пациентки сохранить фертильность.

В ходе операции врач пересекает маточную трубу, извлекает плодное яйцо, после чего закрывает рану. Операция особо показана молодым женщинам, желающим родить ребенка в будущем.

Сальпинэктомия проводится при таких состояниях:

• размеры плодного яйца более 5 см;
• уровень ХГЧ выше 15 000 МЕ/мл;
• эктопическая беременность в этой же трубе в прошлом;
• тяжелое состояние женщины;
• нежелание пациентки иметь детей в будущем.

Во время этой операции врач полностью удаляет маточную трубу вместе с плодным яйцом. После удаления обеих труб самостоятельное наступление беременности невозможно. Перенесенная двухсторонняя сальпингэктомия – показание для ЭКО.

Все операции при трубной беременности могут проводиться лапароскопическим доступом при наличии оборудования. Возможно выполнение манипуляций в ходе классической лапаратомии (через разрез на брюшной стенке).

Шеечная беременность требует особого подхода к лечению. Вначале врач пытается остановить кровотечение проведением тугой тампонады влагалища. По показаниям проводится ушивание сводов влагалища, наложение швов на шейку матки, применение катетера Фолея. Хороший эффект замечен от эмболизации маточных артерий, после чего возможно практически бескровное удаление плодного яйца. При неэффективности этих методов проводится экстирпация матки (удаление матки вместе с шейкой).

Реабилитация

Длительность восстановления после оперативного вмешательства зависит от выбранного доступа. После лапароскопической операции реабилитация в стационаре продолжается 5-7 дней, после лапаротомии – до 14 дней. Все это время женщина находится под круглосуточным наблюдением гинеколога. При развитии осложнений проводится их коррекция.

Общие рекомендации после операции:

1. Половой и физический покой.
2. Ограничение стрессов.
3. Прием антибактериальных препаратов в течение 5 дней для профилактики инфекционных осложнений.
4. Физиотерапия.

Особое внимание после перенесенной операции уделяется контрацепции. Оптимальным выбором будут комбинированные оральные контрацептивы (КОК) – самый надежный метод защиты от нежелательной беременности. Выбор препарата осуществляет врач с учетом гормонального статуса пациентки.

Планировать беременность после операции можно спустя 6 месяцев. Обычно этого достаточно, чтобы организм женщины восстановился и смог зачать ребенка без последствий. Рекомендуется пройти обследование у врача перед планированием новой беременности, пролечить инфекционные и иные обнаруженные заболевания. При удалении обеих маточных труб проводится ЭКО.

Профилактика

Ни одна женщина не застрахована от развития внематочной беременности, однако можно свести к минимуму вероятность ее возникновения. Снизить риск эктопической беременности помогут следующие рекомендации:

1. Бережное ведение родов.
2. Отказ от абортов.
3. Своевременное лечение любых воспалительных заболеваний органов малого таза.
4. При использовании ВМС показано регулярное наблюдение у гинеколога для раннего обнаружения осложнений.
5. Рациональное применение антибактериальных препаратов после любых вмешательств на органах репродуктивной сферы.

Схема для пациентки

При задержке менструации более чем на 3 дня необходимо:

• Сделать тест на беременность.
• Обратиться к гинекологу при положительном тесте.
• Пройти трансвагинальное УЗИ.

Если тест отрицательный, но менструация не приходит, следует сдать анализ крови на ХГЧ. При отрицательном ХГЧ необходимо пройти обследование у гинеколога и найти причину аменореи. Положительный тест на ХГЧ – повод посетить врача и встать на учет по беременности. Дальнейшая тактика будет зависеть от результатов УЗИ.

Предупредить развитие тяжелых осложнений внематочной беременности поможет своевременная постановка на учет и прохождение необходимых анализов в положенные сроки. При появлении первых признаков эктопической беременности необходимо как можно скорее обратиться к врачу. В случае сильных болей внизу живота и возникновении кровотечения следует вызвать машину скорой помощи.