Уреаплазма при беременности

Уреаплазменная инфекция – это заболевание, вызванное условно-патогенным микроорганизмом – Ureaplasma urealyticum. Инфекция выявляется на любом сроке беременности и связана с естественным снижением местного иммунитета. Наиболее опасна уреаплазма на ранних сроках гестации. Без лечения болезнь грозит внутриутробным инфицированием плода и выкидышем.

Уреаплазма: норма или патология?

Вопрос о роли уреаплазмы в развитии заболеваний урогенитального тракта до сих пор не решен. Существует две основные теории:

• Некоторые авторы считают уреаплазму облигатным патогеном и приписывают ей способность вызывать различную патологию при проникновении в организм. В пользу этой теории говорит тот факт, что Ureaplasma urealyticum нередко выявляется на фоне цервицита, уретрита, эндометрита и осложнений беременности. По данным медицинской литературы, распространенность уреаплазмы среди женщин, ведущих половую жизнь, доходит до 80%.
• Другие авторы считают уреаплазму исключительно условно-патогенным микроорганизмом и относят ее к представителям нормальной микрофлоры. В пользу этой версии говорит то, что Ureaplasma urealyticum выявляется у совершенно здоровых людей, в том числе во время беременности. По мнению этих авторов, уреаплазма способна вызывать воспалительный процесс только на фоне снижения местного иммунитета. Эта теория в последние годы получает все больше сторонников.

В практической гинекологии принято считать, что Ureaplasma urealyticum может существовать в половых путях здоровой женщины. Ее концентрация не должна превышать 104 КОЕ/мл. Рост микроорганизма говорит о его активации и грозит развитием осложнений.

Пути заражения уреаплазменной инфекцией

Существует два основных пути инфицирования у взрослых:

• Половой путь. Выявляемость U. Urealyticum до начала половой жизни у девушек всего 10%, после – до 55%. Колонизация уреаплазмы выше у женщин, имеющих нескольких половых партнеров в течение жизни.
• Контактно-бытовой путь. Вероятность заражения уреаплазмой в бассейне, на пляже, сауне, через полотенца и другие предметы крайне низка, но исключать ее не стоит.

Попадание уреплазмы в организм не означает обязательного развития болезни. Вероятность активации воспалительного процесса зависит от нескольких факторов:

• Состояние местного иммунитета. Дисбаланс микрофлоры половых путей повышает проницаемость слизистой оболочки и создает условия для заселения патогенной и условно-патогенной флоры.
• Гормональный статус. Риск инфицирования растет при изменении гормонального фона – после менархе, при беременности и лактации, в менопаузу, на фоне некоторых эндокринных заболеваний.
• Уровень колонизации. Чем больше уреаплазмы поселилось в половых путях, тем выше риск развития воспалительного процесса.
• Течение инфекции. Уреаплазма редко приходит одна. Обычно она сочетается с микоплазмой и гарднереллой, реже с хламидиями и вирусами. На фоне микст-инфекции повышается вероятность развития активного воспалительного процесса.

Причины развития инфекции во время беременности

В современной гинекологии за основу берется теория, согласно которой уреаплазменная инфекция возникает на фоне снижения иммунитета. Меняются защитные свойства слизистой оболочки половых путей, и она становится проницаемой для микроорганизмов. Подавляется рост собственной полезной флоры – лактобактерий. Отмечается активация условно-патогенных микроорганизмов, в том числе U. Urealyticum. Растет вероятность заражения истинной патогенной флорой – хламидиями, гонореей, трихомонадами.

Факторы, способствующие снижению иммунитета во время беременности:

• Гормональные перестройки. Усиленная выработка ХГЧ и прогестерона меняет баланс гормонов и создает стрессовую ситуацию для организма. На этом фоне снижаются защитные свойства слизистых оболочек, и растет риск развития болезни.
• Естественное снижение иммунитета. Для организма женщины эмбрион – это чужеродное тело, от которого нужно избавиться. Нормально работающая иммунная система должна запустить механизмы, ведущие к гибели плода и выкидышу. Чтобы этого не случилось, во время беременности происходит снижение активности иммунитета. Это физиологический процесс, необходимый для вынашивания плода.
• Анемия. После 20 недель увеличивается объем циркулирующей крови. Развивается анемия – снижение гемоглобина и числа эритроцитов. Даже физиологическая анемия (гемоглобин 110-120 г/л) уменьшает поступление кислорода к тканям. На этом фоне иммунная система не может работать в полную силу.
• Стресс. Беременность – это серьезная нагрузка даже для здорового организма. Мобилизация собственных ресурсов не позволяет иммунной системе работать в полную силу. При наличии хронической патологии риск развития инфекции повышается.

Обследоваться на уреаплазменную инфекцию нужно до беременности. Даже незначительное число микроорганизмов после зачатия ребенка может активизироваться и привести к развитию осложнений.

Факторы риска развития инфекции:

• молодой возраст (беременность до 18 лет);
• возраст старше 40 лет;
• кормление грудью во время настоящей беременности;
• многоплодная беременность;
• небольшой промежуток между родами (менее 2 лет);
• предшествующий аборт или выкидыш (интервал между беременностями менее года);
• сопутствующая патология половых путей;
• наличие нескольких половых партнеров;
• эндокринные заболевания (сахарный диабет);
• врожденный или приобретенный иммунодефицит;
• перенесенная ОРВИ, кишечная инфекция.

Все эти факторы истощают резервы организма, ведут к снижению иммунитета и активации уреаплазменной инфекции.

Симптомы заболевания

В половине всех клинических случаев уреаплазменная инфекция протекает бессимптомно. Женщина не замечает никаких изменений в организме. Выделения остаются характерными для беременности – слизистыми, обильными. Инфекция выявляется случайно при плановом обследовании.

Возможные симптомы:

• слизисто-гнойные выделения из влагалища;
• контактные кровотечения во время полового акта;
• зуд, жжение и дискомфорт в половых путях;
• жжение при мочеиспускании;
• боль во время интимной близости;
• незначительная болезненность в нижней части живота.

Вагинальные выделения при уреаплазменной инфекции неспецифичны и встречаются при других заболеваниях. Точный диагноз можно выставить только после обследования. На фон микст-инфекции характер влагалищного секрета меняется.

Методы диагностики

Схема обследования:

• Гинекологический осмотр. При уреаплазменной инфекции наблюдается покраснение и отек слизистой оболочки влагалища, наружного отверстия уретры. Шейка матки рыхлая и отечная, видны слизисто-гнойные выделения в просвете цервикального канала.
• ПЦР в режиме реального времени. Позволяет определить только факт наличия уреаплазмы в половых путях. При ПЦР нельзя выяснить, какое количество микроорганизмов находится в материале. Этот метод практически не используется в клинической практике.
• Бактериологический посев. Материал собирается из влагалища, шейки матки, уретры и высеивается на питательную среду. Это единственный метод исследования, позволяющий выяснить число уреаплазмы. По результатам бактериологического посева определяется тактика лечения.
• Серологическое исследование. Выявление антител к уреаплазме имеет значение при поиске причин бесплодия, выкидыша, послеродового эндометрита.
• Обзорный мазок. Не выявляет уреаплазму, но позволяет обнаружить сопутствующую патологию и воспалительный процесс во влагалище.

Показания для обследования на уреаплазму во время беременности:

• угроза прерывания беременности;
• маловодие или многоводие;
• подозрение на внутриутробное инфицирование плода (по УЗИ);
• признаки инфицирования половых путей и мочевыводящей системы;
• самопроизвольный выкидыш или регрессирующая беременность в прошлом;
• бесплодие.

Для здоровой женщины обследование на уреаплазму лишним не будет. Болезнь нередко протекает бессимптомно и выявляется только при развитии осложнений. Бактериологический посев на U. Urealyticum назначается на любом сроке гестации.

Течение беременности и последствия для плода

Экспертами ВОЗ уреаплазма определена как потенциальный возбудитель инфекций нижних отделов половых путей и воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин. Возможность микроорганизма проникать из влагалища в полость матки и определяет риск развития осложнений во время беременности.

Возможные проблемы:

• Бесплодие. Поражение слизистой оболочки матки и маточных труб препятствует продвижению сперматозоидов и их встрече с яйцеклеткой.
• Самопроизвольный выкидыш на сроке до 22 недель. Наиболее высок риск прерывания беременности в I триместре.
• Врожденные пороки развития плода. Тератогенный эффект уреаплазмы не доказан, но на ее фоне растет риск аномалий развития плода.
• Преждевременные роды (22-37 недель). Ребенок, рожденный раньше срока, требует особого ухода и чаще страдает от нарушений в работе внутренних органов. У новорожденных нередко развивается пневмония.
• Плацентарная недостаточность. При неадекватном функционировании плаценты растет риск гипоксии плода, задержки его развития.
• Изменение количества околоплодных вод. На фоне уреаплазменной инфекции наблюдается маловодие или многоводие.
• Гестоз. Инфицирование мешает организму женщины адаптироваться к беременности и ведет к гестозу.
• Гестационный пиелонефрит. Восходящее инфицирование мочевыводящих путей приводит к воспалению почек.
• Преждевременное излитие околоплодных вод. Это осложнение связывают с внутриутробным инфицированием плода.
• Послеродовый эндометрит. Восходящее инфицирование матки ведет к развитию осложнений после рождения ребенка.

Передача уреаплазмы ребенку возможна не только во время беременности, но и в родах. Распространение микроорганизмов по кожным покровами и слизистым оболочкам проходит бессимптомно. Только у недоношенных и ослабленных новорожденных возможно инфицирование легких и оболочек головного мозга с развитием тяжелой патологии.

Важно знать:

• Основная опасность уреаплазмы – внутриутробное инфицирование плода. Микроорганизмы могут проникать через цервикальный канал в полость матки и в амниотическую жидкость.
• Максимальный риск инфицирования наблюдается в I триместре. Нет достоверных данных о том, что активация уреаплазмы после 14 недель ведет к серьезным осложнениям беременности.
• До сих пор достоверно неизвестно, почему у одной женщины уреаплазма приводит к инфицированию плода, а у другой беременность протекает без осложнений. Изучается влияние числа микроорганизмов, особенностей местного иммунитета и других факторов.
• У многих женщин U. Urealyticum бесследно исчезает после родов и не выявляется при контрольном обследовании. Этот процесс не связан напрямую с проведенным лечением и не зависит от количества микроорганизмов в половых путях.

Методы лечения уреаплазменной инфекции

Лечение уреаплазменной инфекции проводится амбулаторно. Госпитализация показана при развитии осложнений беременности и ухудшении состояния плода. Терапия показана при выявлении уреаплазмы в клинически значимом титре (более 104 КОЕ/мл) в сочетании с такими симптомами:

• признаки воспаления в половых путях;
• угроза прерывания беременности;
• признаки внутриутробного инфицирования плода.

В терапии уреаплазменной инфекции применяются антибиотики. Во время беременности используются только макролиды – джозамицин, кларитромицин, азитромицин. В клинической практике чаще назначается Вильпрафен (джозамицин). Этот препарат прошел клинические испытания и хорошо зарекомендовал себя как средство против уреаплазмы.

Дозировка и длительность лечения джозамицином определяется врачом. В среднем курс терапии длится 7-14 дней. Через 2 недели после окончания лечения нужно повторить бактериологический посев на уреаплазму. Терапия считается эффективной, если титр микроорганизма снизился до 104 КОЕ/мл и менее. При рецидиве инфекции повторное лечение во время беременности не проводится.

Антибиотики – это только первый этап терапии. После завершения курса основного лечения нужно восстановить микрофлору половых путей. Применяются средства, содержащие лактобактерии или стимулирующие их рост во влагалище. Такая тактика предупреждает рецидив заболевания.

Несколько лет назад в терапии уреаплазменной инфекции использовались иммуностимуляторы. Клинические исследования не подтвердили эффективность такой схемы, и сегодня подобные средства применяются редко.

Во время курса антибиотиков рекомендуется:

• воздерживаться от интимной близости до стихания симптоматики;
• использовать презерватив в течение 1-2 недель после завершения терапии;
• следить за интимной гигиеной;
• использовать для подмывания средства с нейтральным pH и не пользоваться мылом;
• отказаться от посещения сауны, бани, бассейна;
• соблюдать диету с исключением жареной, острой и соленой пищи;
• отказаться от употребления алкоголя.

Такие меры предупреждают дальнейшее повреждение слизистой оболочки, ускоряют ее заживление и восстановление баланса микрофлоры.

Тактика ведения родов

Роды при уреаплазменной инфекции ведутся через естественные родовые пути. Важно помнить, что на фоне воспалительного процесса возрастает риск развития послеродового эндометрита. Чтобы избежать заражения матки, назначаются антибиотики коротким курсом.

Показания для оперативного родоразрешения:

• ухудшение состояния плода на фоне внутриутробной инфекции;
• тяжелый гестоз, не поддающийся медикаментозной коррекции;
• аномальное течение естественных родов.

Плановое кесарево сечение проводится в 37-41 неделю. Экстренная операция выполняется на любом сроке.

Профилактика

Меры профилактики:

• отказ от случайных половых связей;
• использование презерватива при ненадежных половых контактах;
• рациональный прием лекарственных препаратов, в том числе гормональных средств и антибиотиков;
• своевременное лечение заболеваний половых путей;
• соблюдение правил личной гигиены;
• рациональное питание для укрепления иммунитета.

Соблюдение этих правил снижает риск активации уреаплазмы во время беременности.