Неправильное положение плода


Неправильное положение плода – это состояние, при котором ребенок располагается в матке поперек или по косой линии. Такое явление препятствует нормальному течению беременности и ведет к развитию осложнений. Естественные роды невозможны. Если плод не занимает продольное положение к моменту раскрытия шейки матки, показано кесарево сечение.

Каким бывает положение плода?

В норме ребенок занимает продольное положение. Его ось совпадает с осью матки. Определяется предлежащая часть – головка или тазовый конец.

При неправильном положении плода его ось располагается поперек или косо к оси матки. Предлежащая часть не определяется. В акушерстве выделяют два варианта такого явления:

  • Поперечное положение – ось плода пересекается с осью матки под прямым углом.
  • Косое положение – ось плода пересекается с материнской осью под острым углом. Это временное состояние. В родах косое положение переходит в продольное или становится поперечным.

Причины и факторы риска

Точные причины неправильного положения плода неизвестны. Выделяют несколько факторов риска:

  • избыточная активность плода;
  • ограничение активности плода;
  • препятствия для вставления головки в родах;
  • пороки развития плода;
  • аномалии развития матки.

Причины избыточной активности плода:

  • Многоводие. При большом количестве околоплодных вод активность ребенка повышается, пространство для маневров увеличивается.
  • Дряблость мышечного корсета передней стенки живота. Несостоятельность мышц ведет к избыточному их растягиванию и появлению свободного пространства для движений плода. Вероятность такого состояния повышается при второй и последующей беременности.
  • Недоношенность. Неправильное положение плода считается вариантом нормы до 32 недель. При преждевременном запуске родов ребенок может не успеть занять нужное положение. Чем меньше срок гестации, тем выше вероятность развития проблемы.
  • Многоплодная беременность. При вынашивании двойни высок риск того, что один или оба плода займут неправильное положение в матке.
  • Гипотрофия плода. Ребенок с низкой массой тела занимает небольшое пространство в матке и может расположиться поперек или по косой линии к ее оси.
  • Гипоксия плода. Нехватка кислорода заставляет ребенка активно двигаться к матке, меняя свое положение. Он может быть неустойчивым и меняться на протяжении всей беременности.

Причины сниженной активности плода:

  • Маловодие. При нехватке околоплодных вод у плода нет пространства для маневров, и он может остаться в неправильном положении до родов.
  • Крупный плод. После 30 недель избыточный вес мешает плоду двигаться в матке и может стать причиной неправильного положения.
  • Угроза прерывания беременности. Повышенный тонус матки мешает ребенку двигаться в материнской утробе, сдерживая его активность.
  • Миома матки. Опухоль, расположенная в дне или теле органа, уменьшает емкость матки и снижает двигательную активность плода.
  • Короткая пуповина. Неправильное положение плода может быть связано и с перекрутом пуповины.

Препятствия для вставления головки в родах ведут к тому, что ребенок вынужденно занимает неправильное положение. Факторы риска:

  • шеечная миома матки;
  • предлежание плаценты – состояние, при котором плодное место перекрывает выход из матки;
  • анатомически узкий таз (в том числе на фоне опухолей, экзостозов).

Аномалии развития половых органов – редкая причина неправильного положения плода. Проблемы возникают при двурогой матке, а также при наличии перегородки. Реже косое или поперечное положение плода встречается при седловидной матке.

Пороки развития плода могут привести к поперечному и косому положению. Причиной становится избыточная или сниженная подвижность, неправильные пропорции тела. Такое явление часто встречается при гидроцефалии и анэнцефалии.

Схема диагностики

Определить положение плода в матке помогают такие методы:

  • Наружный акушерский осмотр. При поперечном положении плода живот вытянут слева направо, при косом – неправильной формы. Высота стояния дна матки меньше нормы. Окружность живота превышает показатели, характерные для определенного срока гестации.
  • Пальпация живота. Предлежащая часть плода не определяется. В дне матки не пальпируется крупная часть. Головка и таз обнаруживаются в боковых частях живота. Головка пальпируется как плотная округлая часть, ягодицы – как мягкая, баллотирующая.
  • Аускультация. При поперечном или косом положении сердцебиение плода хорошо прослушивается около пупка.
  • Влагалищное исследование. Проводится только в родах после вскрытия плодного пузыря. При раскрытии шейки матки на 6-8 см можно определить плечо, лопатки, позвонки. В начальной стадии родов до излития вод влагалищное исследование малоинформативно и позволяет выставить только предположительный диагноз (по характерному отсутствию предлежащей части плода – тазового конца или головки).
  • УЗИ. Ультразвуковое исследование в III триместре дает возможность определить положение плода и выявить сопутствующую патологию. Особое внимание уделяется количеству околоплодных вод, величине пуповины. Выявляются опухоли матки и иные состояния, препятствующие нормальному течению беременности. Оценивается состояние плода. Важно помнить, что неправильное положение сопряжено с гипоксией и гипотрофией, пороками развития нервной системы.

Окончательный диагноз выставляется после 32 недель. Ближе к сроку родов проводится повторное обследование. До 30-32 недель плод может перевернуться. Вероятность этого события уменьшается вместе с увеличением срока. Если в 36-37 недель плод остается в косом или поперечном положении, планируется кесарево сечение.

В родах вероятность спонтанного переворота из поперечного положения крайне низка, и рассчитывать на нее не стоит. Из косого положения ребенок всегда выходит, но заранее исход неизвестен. Плод может развернуться и в продольное, и в поперечное положение. В последнем случае естественные роды невозможны.

Осложнения беременности и последствия для плода

Неправильное положение плода грозит развитием таких состояний:

  • преждевременное излитие околоплодных вод;
  • преждевременные роды;
  • хроническая гипоксия плода.

На фоне сопутствующей патологии прогноз ухудшается:

  • предлежание плаценты повышает риск кровотечения;
  • изменение количества околоплодных вод может быть признаком внутриутробного инфицирования плода;
  • при многоплодной беременности есть вероятность фето-фетальной трансфузии;
  • излитие околоплодных вод нередко сопровождается выпадением мелких частей плода и петель пуповины;
  • на фоне миомы матки страдает снабжение плода питательными веществами, и развивается гипотрофия;
  • избыточная масса тела плода может быть признаком диабетической фетопатии.

Правильное ведение беременности снижает риск развития осложнений и повышает шансы на благоприятный исход.

Тактика ведения беременности

Во время беременности рекомендуется:

  • В срок проходить ультразвуковые и биохимические скрининги. Важно отслеживать положение плода. Трехкратное УЗИ позволяет не только определить локализацию таза и головки, но и оценить состояние плаценты, выявить сопутствующую патологию.
  • Регулярно посещать врача. До 30 недель визит к гинекологу планируется каждые 2 недели, далее – один раз в неделю.

Для поворота плода в нужное положение рекомендуется:

  • Соблюдать режим сна. Спать нужно на том боку, где расположена головка плода. Предполагается, что такая тактика создает ребенку определенный дискомфорт, и он стремится изменить свое положение в матке.
  • Ограничить физическую активность. Не рекомендуется поднимать тяжести, заниматься спортом.
  • Выполнять упражнения корригирующей гимнастики. Назначается на сроке 28-36 недель.
  • Плавать в бассейне или открытом водоеме. Нахождение в воде создает благоприятные условия для самостоятельного переворачивания плода. Полезно плавать на спине, заниматься аквааэробикой.
  • Посетить остеопата. Специалист не поворачивает ребенка, но создает условия для того, чтобы плод сам разместился в нужном положении. Остеопат снимает мышечные зажимы, расслабляет связки, влияет на костную систему. Курс лечения – до 3 сеансов.

По показаниям проводится симптоматическая терапия, устраняются другие осложнения беременности.

Лечебная гимнастика при неправильном положении плода

Лечебная гимнастика позволяет мягко подтолкнуть ребенка и помочь ему занять нужное положение в матке. Разработано несколько методик, но однозначно говорить об их эффективности сложно. Если у ребенка есть возможности для поворота, он сделает это и без специальных упражнений. При наличии серьезных препятствий гимнастика не принесет желаемого результата.

Схема Ф. Диканя:

  • Беременная женщина попеременно поворачивается на левый и правый бок. Резких движение быть не должно – все следует делать плавно, без напряжения мышц спины и живота.
  • После каждого поворота женщина лежит в выбранном положении 5-10 минут. Можно повторить процедуру 2-3 раза. На все занятие должно уйти около часа.
  • Упражнения выполняются 3 раза в день в течение 1-2 недель. Можно повторить практику после недельного перерыва.

Методика Е. В. Брюхиной, И. И. Грищенко и А. Е. Шулешовой:

  • Лечь на бок, противоположный позиции плода (этот вопрос нужно уточнить у лечащего врача).
  • Согнуть обе ноги в коленных и тазобедренных суставах.
  • Провести в таком положении не менее 5 минут.
  • Плавно выпрямить верхнюю ногу.
  • На вдохе прижать вышележащую ногу к животу, на выдохе выпрямить. Дать легкий толчок в сторону спинки плода. Важно не совершать резких движений – все делается плавно, без напряжения.
  • Повторить весь комплекс упражнений после небольшого перерыва (1-2 минуты).
  • После завершения упражнения полежать неподвижно 10 минут – это позволит плоду закрепиться в нужном положении.
  • Принять коленно-локтевую позу на 10 минут после кратковременного отдыха.

Упражнения нужно выполнять 3-5 раз в день в течение недели. За этот период плод должен повернуться. Если ребенок занял продольное положение головкой вниз, гимнастика прекращается. Женщина начинает носить поддерживающий бандаж до родов, чтобы удержать плод в нужном положении. Если ребенок расположился ягодицами вниз, показана гимнастика для тазового предлежания плода.

Акушерский поворот плода

Поворот плода может быть наружным и комбинированным. Выбор метода зависит от срока беременности.

Противопоказания:

  • рубец на матке после кесарева сечения или других операций;
  • угроза разрыва матки;
  • анатомически узкий таз;
  • миома матки;
  • крупные опухоли яичников или других органов таза;
  • предлежание плаценты;
  • угроза прерывания беременности.

Не проводится процедура при любых состояниях, которые могут стать противопоказанием к естественным родам.

Наружный акушерский поворот

Процедура проводится в 35-36 недель беременности. До этого срока плод может повернуться сам, и в манипуляциях не будет необходимости. После 36 недель ребенок занимает устойчивое положение в матке, и вероятность его изменения крайне низка.

Условия для проведения процедуры:

  • удовлетворительное состояние женщины и плода;
  • нормальные размеры таза матери;
  • нет препятствий для естественного течения родов;
  • достаточная подвижность плода;
  • податливость брюшной стенки.

Схема проведения:

  1. Беременной женщине опорожняют мочевой пузырь с помощью катетера. Пациентка занимает положение лежа на спине с согнутыми ногами.
  2. Для обезболивания и расслабления матки вводится раствор промедола.
  3. Врач садится справа от пациентки. Одну руку доктор кладет на головку, другую опускает на тазовый конец плода. Поворот проводится на головку или таз в зависимости от того, какая часть тела ближе к выходу из матки.
  4. Осторожными движениями врач смещает головку и таз плода. Ребенок должен занять устойчивое продольное положение.

После завершения процедуры вдоль спинки и мелких частей плода укладывают валики и прибинтовывают их к телу женщины. Это нужно для того, чтобы сохранить положение плода в продольной оси.

Комбинированный акушерский поворот

Процедура проводится в родах при соблюдении условий:

  • полное раскрытие шейки матки;
  • целый плодный пузырь (или вскрытый непосредственно перед процедурой).

Поворот плода на ножку проводится под наркозом. Процедура проходит в три этапа:

  1. Введение руки в полость матки. Разведение оболочек плодного пузыря, поиск головки. Отведение головки плода в сторону.
  2. Поиск мелких частей плода. Захват ножки – той, что ближе к брюшной стенке женщины.
  3. Фиксация ножки и поворот плода. Ножку ребенка врач выводит во влагалище. Одновременно с этим головку плода доктор отводит в сторону дна матки (через брюшную стенку свободной рукой).

Процедура считается успешной, если колено плода выводится во влагалище при фиксированной головке в дне матки. Сразу после выведения коленного сустава плод извлекают. Третий период протекает без особенностей, плацента обычно выходит самостоятельно.

В современном акушерстве классический поворот плода на ножку практически не проводится. Процедура требует высокой квалификации врача. Возможно развитие опасных осложнений:

  • разрыв матки и кровотечение;
  • выведение ручки плода вместо ножки;
  • острая асфиксия и гибель плода;
  • травматизация ребенка (черепно-мозговые травмы, перелом ключицы, повреждение костей рук и ног).

Сегодня оптимальным вариантом считается плановое кесарево сечение без предшествующих попыток поворота плода. Допускается лечебная гимнастика и другие практики без риска для беременной женщины и ребенка.

Тактика ведения родов

Роды через естественные родовые пути при неправильном положении плода практически не ведутся из-за высокого риска развития осложнений:

  • раннее излитие околоплодных вод с высокой вероятностью инфицирования плода;
  • выпадение мелких частей плода;
  • выпадение петель пуповины;
  • острая гипоксия плода;
  • аномалии сократительной активности матки;
  • разрыв матки при ее перерастяжении.

В родах может сформироваться запущенное поперечное положение плода. Такое случается при раннем излитии вод и сопровождается потерей подвижности ребенка. Дальнейшее течение родов через влагалище невозможно.

В современном акушерстве косое и поперечное положение плода – это показание к кесареву сечению. Операция проводится на сроке 37-41 неделя. Срок определяется состоянием беременной женщины и ребенка.

Будущая мама может отказаться от кесарева сечения и настаивать на естественных родах. В этом случае ей нужно осознавать все возможные риски и понимать, что такие роды могут закончиться летальным исходом. Гибель грозит плоду в результате асфиксии и роженице при разрыве матки.

В группу высокого риска по развитию осложнений попадают такие состояния:

  • возраст старше 35 лет;
  • многоплодная беременность;
  • аномалии строения матки;
  • крупные и множественные миоматозные узлы;
  • анатомически узкий таз;
  • рубец на матке;
  • предлежание плаценты;
  • крупный плод (более 4000 г);
  • изменение объема амниотической жидкости;
  • угроза разрыва матки;
  • выпадение петель пуповины или частей плода;
  • запущенное поперечное положение плода.

В этих ситуациях влагалищные роды не рекомендуются.

Кесарево сечение можно планировать на первый период родов. В этом случае у женщины начинаются самостоятельные схватки, и происходит постепенное раскрытие шейки матки. Есть вероятность, что плод перевернется с началом родовой деятельности. Если этого не случается, кесарево сечение проводится до начала потуг.

Плановое кесарево сечение до начала родовой деятельности показано в таких ситуациях:

  • срок гестации 42 недели и более (перенашивание);
  • предлежание плаценты;
  • анатомически узкий таз;
  • излитие околоплодных вод до начала схваток;
  • рубец на матке;
  • опухоли репродуктивных органов.

Особенности оперативного родоразрешения:

  • При поперечном положении плода необходимо расширять доступ. Не всегда можно провести разрез в нижнем маточном сегменте. Зачастую извлечение плода проводится через продольный разрез.
  • Наркоз при неправильном положении плода чаще дается общий. Эпидуральная анестезия не всегда возможна.
  • Во время операции высок риск развития осложнений (в том числе кровотечения). Плановое кесарево сечение должно проводиться опытным гинекологом в родильных домах, полностью оборудованных всем необходимым для оказания помощи роженице и новорожденному.

Техника операции определяется после обследования пациентки. Рекомендуется заблаговременная госпитализация в родильный дом на сроке 38-39 недель. Важно не только повторно оценить положение плода, но и выявить сопутствующие нарушения. По показаниям кесарево сечение проводится до срока доношенной беременности.

Профилактика

Специфическая профилактика не разработана. Нет никаких средств, предупреждающих неправильное положение плода в материнской утробе. Можно лишь снизить риск такого состояния, но 100%-й гарантии не даст ни один специалист.

Меры профилактики:

  • Своевременное лечение гинекологических заболеваний. Нужно исключить факторы, способствующие неправильному положению плода.
  • Хирургическая коррекция при аномалиях развития матки, миоматозных узлах и др.
  • Планирование беременности. Прием фолиевой кислоты за 3 месяца до зачатия ребенка снижает риск появления патологии нервной системы. Важно исключить и другие факторы, препятствующие развитию плода (прием лекарственных препаратов на ранних сроках беременности, лучевое облучение).
  • Физическая активность. Занятия спортом поддерживают тело в тонусе и не позволяют перерастягиваться мышцам живота.

При выявлении неправильного положения плода важно не упустить время. Лечебная гимнастика и другие меры эффективны лишь до 36 недель. Далее вероятность спонтанного переворота плода снижается. Если ребенок так и не занимает правильное положение в матке, показано кесарево сечение.


Автор: врач акушер-гинеколог Екатерина Сибилева